Artrite Reumatóide - AR

Assunto: Intervenção Fisioterapêutica na Artrite Reumatóide (AR): um estudo de caso na Unidade Básica de Saúde Mineira Velha (U.B.S.M.V) na Cidade de Criciúma – SC

Subject: Fisioteraphic Intervention in the Rheumatoid Arthritis (AR): a study of case in the Unidade Básica de Saúde Mineira Velha (U.B.S.M.V) of City the Criciúma – SC

Autoria: Morgana da Silva Zago, Fisioterapeuta, Graduada no Curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC). CREFITTO 25679

Resumo: A Artrite Reumatóide (AR) é uma patologia de etiologia desconhecida, sistêmica, que se caracteriza predominantemente pelo comprometimento articular, geralmente simétrico com fenômenos inflamatórios e perdas funcionais. Predominante no sexo feminino, e atinge todas as raças. Ocorre em 3% da população adulta, freqüentemente na faixa dos 30-50 anos de idade. O tratamento da AR baseia-se em uso de medicamentos para diminuir a dor e a inflamação local, fisioterapia com analgesia e exercícios adequados, uso de órteses para evitar deformidades e cirurgia (caso o paciente não responda ao tratamento conservador), a AR não tem cura, mas com um bom acompanhamento de uma equipe interdisciplinar, pode-se obter bons resultados. O objetivo deste trabalho consiste em relatar o caso de uma paciente atendida na Unidade Básica de Saúde Mineira Velha na cidade de Criciúma/SC, por acadêmicas da 9ª fase do curso de fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC, que realizaram 10 sessões de fisioterapia para Artrite em mão direita e esquerda. Os resultados obtidos foram diminuição da dor, aumento da amplitude de movimento de punhos e melhora das atividades de vida diária (AVD’s). Concluindo-se que com um tratamento adequado é possível melhorar a qualidade de pacientes portadores desta patologia.

Palavras chaves: Artite Reumatóide, Fisioterapia, Reabilitação.

Abstract: The Rheumatoid Arthritis (AR) is a pathology of unknown, systemic etiology, that it is predominantly characterized for the compromitend to articulate, generally symmetrical with inflammatory phenomena and functional losses. Predominant in the feminine sex, and it reaches all the races. It occurs in 3% of the adult population, frequently in the band of the 30-50 years of age. The treatment of AR is based on medicine use to diminish pain and the place inflammation, adjusted Phisioterapy with reduction of pain and exercises, use of orthesis to prevent deformities and surgery (in case that the patient does not answer to the treatment conservative), AR does not have cure, but with a good accompaniment of one it has equipped to interdisciplinary, can be gotten good results. The objective of this work consists of telling the case of a patient taken care of in the Unidade Básica de Saúde Mineira Velha in the city of Criciúma/SC, for academics of 9ª phase of the course of fhisioterapy of the Universidade do extremo Sul Catarinense - UNESC, that carried through 10 sessions of Phisioterapy for Artrite in right and left hand. The gotten results had been reduction of pain, increase of amplitode of movement and improve of the activities of daily life (AVD's). Concluding that with an adequate treatment it is possible to improve the quality of life of these patients. Key-Words: Rheumatoid Arthritis; Phisioterapy, Reabilitation.

Introdução: A artrite reumatóide (AR) é uma doença auto-imune, articular, progressiva, crônica e multissistêmica de etiologia desconhecida (1,2), porém os possíveis agentes causais podem ser: vários agentes infecciosos exógenos, certas proteínas do tecido conjuntivo e imunoglobulinas alteradas (1). Ainda pode ser relacionada a fatores ambientais (vírus, bactérias, micoplasma, etc.), ao patrimônio genético, em especial HLA-DR4 (talvez DR1 em algumas populações), desequilíbrio imunológico e alterações neuroendócrinas (3,4). A característica principal é uma sinovite inflamatória, persistente que envolve todas as juntas sinoviais, preferentemente as periféricas em uma forma simétrica de distribuição e com um potencial deformante variável (1,2). Predomina no sexo feminino com uma proporção aproximada de 3:1. (1, 2, 4, 5, 6). Quanto à raça, atinge de forma disseminada em todas as raças (5) e 3% da população adulta (5,7). Embora possa iniciar-se em qualquer idade, nos adultos ocorre mais freqüentemente na faixa dos 30-50 anos, e as estimativas mais recentes têm mostrado um aumento da prevalência da doença até a sétima década (3). Os pacientes com AR tem um aumento na mortalidade de cerca de 40% acima dos 25 anos em comparação com a população geral (7). Na artrite, o comprometimento articular localiza-se na membrana sinovial, que se inflama (sinovite) e hipertrofia. Este processo inflamatório da membrana sinovial pode chegar a invadir a cartilagem articular e o osso subcondral, erosando e destruindo as superfícies articulares e as partes moles periarticulares (2,6,8). As manifestações periarticulares ocorrem aproximadamente em 40.6% (9). Às vezes se localiza em uma só articulação denominando-se então monoarticular; entretanto, o mais freqüente é o comprometimento simultâneo de várias articulações denominando-se então poliarticular (2,3,8). A artrite reumatóide (AR) instala-se de maneira insidiosa e progressiva em cerca de 60-70% das vezes, levando de semanas a meses até a doença estabelecer-se completamente. Os sintomas iniciais podem ser articulares ou sistêmicos. Em alguns pacientes os sintomas iniciais consistem de astenia, fadiga, mal estar, febre baixa ou dores musculoesqueléticas vagas, antes do início das queixas articulares (3). As articulações mais freqüentes envolvidas no início da enfermidade são: punho, metacarpofalangeanas (MCF’s), interfalangeanas proximais das mãos (IFP’s), metatarsofalangeanas (MTF’s), ombros e joelhos. Com a evolução da doença, outras articulações costumam ser afetadas: tornozelos, coxofemorais, cotovelos, interfalangeanas distais das mãos (IFD’s) IFP’s e IFD’s dos pés, coluna cervical, as esternoclaviculares, as cricoaritemóides e as sinoviais entre os ossículos do ouvido (3,10). As articulações apresentam-se dolorosas, entumescidas e enrijecidas (6, 11). A rigidez matinal ocorre particularmente nas pequenas articulações (punhos, metacarpo e metatarso) (7), e tende a diminuir com o passar do dia, há presença de atrofia muscular e nódulos subcutâneos (6). Observa-se atrofia e encurtamento tanto dos músculos intrínsecos como extrínsecos das mãos (12). As deformidades tornam-se evidentes nos estágios finais, apesar de pequenas deformidades poderem ocorrer nos estágios iniciais, relacionados aos espasmos musculares (6). A Artrite Reumatóide (AR) ainda pode levar a deformidade articular local e a incapacidade funcional (3, 8, 10, 12). As deformidades mais comuns das mãos na artrite reumatóide são: Edema fusiforme: sinovite nas IFP’s, dando a aparência de fuso; Deformidade em botoeira: flexão de IFP e hiperextensão da IFD, causada pelo enfraquecimento da bainha de deslizamento central do tendão extensor extrínseco e deslocamento palmar das bandas laterais. Essa deformidade assemelha-se á junta dos dedos sendo empurrada através de uma botoeira. Deformidade em pescoço de cisnei: é conseqüência da contração dos flexores na MCF, resultando na contratura em flexão da MCF, hiperextensão da IFP e flexão da IFD. Desvio ulnar dos dedos com subluxação das MCF’s ( 5). O diagnóstico deve basear-se essencialmente em uma boa história clínica, num exame objetivo e cuidadoso e nos exames laboratoriais e radiográficos (1, 7,12). A orientação para o diagnóstico é baseada nos critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia (ACR-1987) (1, 13): 1) Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1hora. 2) Artrite de três ou mais áreas: pelo menos três áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular observado pelo médico. 3) Artrite de articulações das mãos (punho, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas). 4) Artrite simétrica. 5) Nódulos reumatóides. 6) Fator reumatóide sérico. 7) Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos. Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos 6 semanas. Orientação para classificação: Quatro dos sete critérios são necessários para classificar um paciente como portador de Artrite reumatóide (1, 7, 13). Pacientes com dois ou três critérios não são excluídos. Contudo, não são considerados para inclusão neste protocolo (1,7,13). As complicações na AR podem ser: Amiloidose secundária: Localiza-se no coração e nos rins e é uma causa de êxito letal na Artrite Reumatóide. Sintomas Psíquicos: São principalmente do tipo depressivo, justificando-se pela cronicidade da doença e seu caráter invalidante (4). Medidas Gerais de Tratamento O tratamento da Artrite Reumatóide é um conjunto de medidas, podendo abranger um conjunto de profissionais: O reumatologista, o cirurgião ortopedista, o psicólogo, o fisioterapeuta, o terapeuta ocupacional e sem sombra de dúvidas o paciente. Como medidas gerais pode-se tomar: instruções ao paciente sobre a patologia, psicoterapia, repouso geral das articulações, se necessário mudança de clima ou ambiente, dieta bem balanceada (4). O tratamento consta basicamente de: Suporte emocional ao paciente estabelecendo uma boa relação terapeuta/paciente e em alguns casos auxílio terapêutico com a prescrição de drogas antidepressivas (1,3). Para combater a dor e á inflamação das estruturas articulares e periarticulares, deve-se fazer repouso (1,3, 14), tratamento medicamentoso com analgésicos, antiinflamatórios (antiinflamatórios não hormonais-AINH- e antiinflamatórios hormonais –AIH-) antimalários, imunosupressores, etc. Pode-se ainda fazer punções articulares para o alívio da dor e o uso de esteróides, mas obedecendo os preceitos estabelecidos para essa modalidade de terapia (3). Para reduzir os surtos de exacerbação e prolongar os períodos de remissão utilizando as drogas de ação lenta (DAL) como o nethotrexate, sulfasalazina, minociclina (1,3, 15). A prevenção das deformidades articulares e tendinosas ocorre com órteses como o uso de talas (4, 14, 16, 17, 18) e fisioterapia (1,4,8, 15, 16, 19). Para a correção de deformidades articulares e tendinosas nas alterações graves e que não respondem ao tratamento conservador, é indicado a cirurgia ortopédica que pode ser: senovectomia, osteotomia, artrodese ou artroplastia (3, 4, 17, 19). Como terapia alternativa pode-se fazer a aplicação de acupuntura, pois além de atuar sobre a dor, também melhora a rigidez da articulação, o que produz ganhos para a função articular, onde é normalmente usada com eficácia (20). Tratamento Fisioterapêutico A fisioterapia tem papel fundamental nessa doença, podendo melhorar o bem-estar do paciente e preservar a função das articulações e dos músculos (1,4,15). Raramente se prescreve apenas a fisioterapia, porém normalmente é associada e medidas médicas e ortopédicas (2). Os objetivos da fisioterapia na Artrite Reumatóide são: diminuição da dor e do processo inflamatório; alívio da rigidez; recuperação dos movimentos; aumento da força muscular; recuperação funcional (2, 6). O segredo do tratamento está em achar um balanceamento correto entre repouso nas fases mais agudas seguido de exercícios adequados, tão logo o paciente melhore (1). O tratamento numa condição aguda da artrite reumatóide é dirigido à inflamação articular (ao edema e a dor), recomenda-se repouso, pois durante essa fase qualquer movimento pode tornar-se prejudicial às estruturas. Recomenda-se o uso de talas, para se evitar deformações, por certos períodos do dia, mas sem a tala, as forças que deformam as articulações continuam a agir (1, 3, 11, 17, 21). Realizou-se um estudo com o uso de órteses (talas) nos pacientes com AR e observou-se uma diminuição do padrão flexor com o uso delas num período de 6 meses (16). Na fase subaguda pode-se iniciar com calor (como: Ondas Curtas, Ultra Som) que ajuda a aliviar a rigidez e a dor, relaxar os músculos e aumentar a Amplitude de movimento (ADM), permitindo a realização de exercícios indolores, mantendo assim, a extensão total do movimento e retardando as atrofias. O gelo também pode ser utilizado, pois também terá efeito analgésico, permitindo a realização dos movimentos, pelo efeito vasoconstritor, reduzindo a chegada dos fatores inflamatórios na articulação comprometida, também indica-se nesta fase os exercícios isométricos para a manutenção da tonicidade e do trofismo do músculo. (1, 3, 4, 15, 17, 21). Pacientes crônicos devem iniciar com exercícios isométricos progressivos e movimentos passivos e com a melhora aumentar gradativamente para isotônicos ativos com contra-resistêcia e movimentação voluntária das articulações, visando dessa forma manutenção de força e ganho de Amplitude de Movimento (ADM) (15, 21). Relato do Caso Paciente, D.G.H., 54 anos, sexo feminino, com diagnóstico clínico de Artrite Reumatóide (AR) em mão direita e esquerda há cerca de 5 anos, quando fraturou o cotovelo direito e teve que realizar radiografia deste e também da mão direita, e no resultado suspeitou-se de Artrite Reumatóide (AR) em mão direita, solicitando-se radiografia de ambas as mãos, onde em conjunto com os sinais clínicos diagnosticou-se Artrite Reumatóide (AR). Apresenta quadro álgico nas mãos, com predomínio na mão direita, artrite simética, bilateral, presença de nódulos reumatóides subcutâneos nas articulações interfalangeanas (médias e proximais na mão direita em todos quirodáctilos e em mão esquerda médias e proximais nos 3º, 4º e 5º quirodáctilos). Deformidade em pescoço de cisnei nos dedos (Fotos 1 e 2), apresentando dor á palpação nas margens das articulações afetadas e diminuição de amplitude de movimento (ADM) de extensão (EX) e flexão (FX) de punho direito (Quadro 1). Dentre a avaliação testou-se ainda grau de força muscular, sendo que a paciente apresentou diminuição de força muscular na mão direita (grau 4), e teste de sensibilidade tátil, dolorosa e térmica, contatando-se maior sensibilidade tátil e dolorosa em mão esuqerda, porém sensibilidade térmica maior em mão direita. Segundo a escala de desconforto da dor de Borg, que é uma escala analógica da dor para a avaliação da dor marcada sobre um traço horizontal correspondente a 10 cm, entre dor ausente e dor insuportável (22), a paciente relato Quadro 1. Goniometria Inicial de punhos Movimento Punho Direito Punho Esquerdo Flexão 65 º 70º Esxtensão 49º 70º Abdução radial 20º 21º Abdução ulnar 35º 35º Dados das pesquisadoras O tratamento foi realizado no domicílio da paciente por acadêmicas da 9ª fase do curso de fisioterapia, acompanhadas pela professora responsável pelo estágio curricular da Universidade do Extremo Sul Catarinense/UNESC, no período de 06/03/2006 á 06/04/2006, 3 vezes por semana, sendo que a mesma faltou 4 sessões por motivo de consultas médicas. Após avaliação fisioterapêutica, D.G.H foi orientada pelas acadêmicas a realizar repouso e posteriormente iniciou-se o tratamento fisioterapêutico, sendo realizadas 10 sessões de fisioterapia inicialmente com hidroterapia (trabalhava-se em um balde com água em temperatura de aproximadamente 31º) realizando movimentos de flexo-extensão, desvio rádio-ulnar e circundução de punhos e extensão de dedos, alongamento passivo de flexo-extensores de punho e flexores dos dedos (não excedendo o limiar de dor da paciente) e após efetuou-se isometria dos músculos das mãos. Após analgesia e isometria, aumentou-se gradativamente o fortalecimento com Thera Band amarelo (inicialmente 2 séries de 10 vezes e posteriormente 2 séries de 15 vezes) e, gradativamente, incrementou-se o tratamento com bolas terapêuticas para fortalecimento de flexores de dedos. Ressalta-se que no início do tratamento fisioterapêutico a paciente não fazia uso de medicamentos (a mesma fez uso de medicamentos por cerca de 3 anos, porém parou por conta própria 3 meses antes do início do tratamento fisioterapêutico). Após a 8ª sessão começou novamente a administrar os seguintes medicamentos: Difosfato de Cloroquina (250 mg) e Diclofenaco Sódico (50 mg) sob prescrição médica, uma vez ao dia. Resultados Como resultados do estudo ocorreu: diminuição do quadro álgico (diminuição da escala de Borg de 10 para 7), aumento de Amplitudes de movimentos (ADM’s) de: flexão (FX) de punho direito, extensão (EXT) de punho direito e esquerdo, abdução ulnar de punho direito e esquerdo e abdução radial de punho direito (Quadro 2). Quadro 2. Goniometria Final de punhos Movimento Punho Direito Punho Esquerdo Flexão 68 º 70º Esxtensão 60º 80º Abdução radial 22º 21º Abdução ulnar 38º 38º Dados das pesquisadoras Obteve-se ainda, aumento da força muscular da mão e punho direitos (de grau 4, para grau 5), diminuição da rigidez articular matinal e melhora da funcionabilidade das mãos, refletindo na melhora das Atividades de Vida Diárias (AVD’s). Discussão A pesquisa ocorreu com uma paciente em fase crônica de Artrite Reumatóide, por isso aplicou-se termoterapia para diminuição do quadro álgico e da rigidez articular, obtendo-se resultados satisfatórios, juntamente com as orientações recomendadas pelas acadêmicas e a colaboração da paciente. Um dos objetivos do alongamento muscular é o ganho de ADM (23, 24, 25), sendo que o aumento das Amplitudes de Movimentos (ADM’s), foi obtido através de alongamentos passivos e ativos. A manutenção e o aumento da força muscular ocorreram inicialmente com exercícios isométricos e posteriormente com exercícios isotônicos ativos contra-resistêcia, com uso de carga leve, aumentando-se gradativamente, mas tomando cuidado para não sobrecarregar as articulações. A diminuição da rigidez articular e a melhora da funcionabilidade são resultados do tratamento como um todo efetuado ao longo das 10 sessões. Salienta-se ainda que se fossem realizadas mais sessões os resultados poderiam ser ainda mais satisfatórios. Ressalta-se ainda que, se D.G.H. não estivesse interrompido o tratamento medicamentoso, os resultados para redução do quadro álgico e do processo inflamatório poderiam ser mais eficazes. Não foi utilizado crioterapia no tratamento, devido ao fato de a paciente não tolerar o gelo e apresentar alteração de sensibilidade térmica, sendo esta uma contra-indicação deste tipo de terapia (26, 27). Sendo assim, cabe salientar que é de grande relevância que o paciente receba o atendimento de toda equipe interdisciplinar, refletindo na melhora do paciente como um todo. Conclusão Embora tenha-se o conhecimento da epidemiologia da Atrite Reumatóide (AR), ainda não há provas claras sobre nenhuma hipótese específica que explique sua etiologia. A Artrite Reumatóide é uma patologia crônica e sem cura, em que além do tratamento clínico e conservador deve-se oferecer suporte emocional ao paciente. É importante ressaltar que com a fisioterapia é possível amenizar os efeitos deletérios da doença, melhorando a funcionabilidade e a qualidade de vida desses pacientes. Concluiu-se também que o acompanhamento da equipe interdisciplinar e a colaboração do paciente (fazendo uso de medicamentos e repouso necessário e seguindo as orientações recomendadas pelo terapeuta), o tratamento torna-se, mais efetivo e satisfatório.

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